疾病管制署修訂之「COVID-19確診個案居家照護遠距醫療費用常見問與答」
日期：2023-08-16
依據臺中市政府衛生局112年8月1日中市衛疾字第1120099175號函。
主旨：函轉疾病管制署修訂之「COVID-19確診個案居家照護遠距醫療費用常見問與答」，請惠予轉知所屬人員配合辦理，請查照。
說明：
一、依據衛生福利部疾病管制署112年7月26日疾管感字第1120040413號函辦理。
二、醫事機構針對111年7月以後，經「COVID-19確診個案居家照護相關醫療照護費用」醫令自動化(REA)行政審查以核減代碼CV7核扣費用之案件，如以持續發生系統性誤植就醫日期之方式申請補付，但對原申請原則與給付額度不服時，得依新增之Q5說明，於期限內提出專案核定申請：
(一)「系統性誤植就醫日期」案件，係機構所有或特定醫令申報資料的就醫日期普遍誤植為申報日期或資料上傳日期等非實際就醫日期，並因誤植日期超過隔離治療期間而遭以CV7核減代碼核扣之案件。是類核扣案件須為勾稽傳染病通報系統確認為COVID-19確定病例者，因此於衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)通知之核扣案件明細資料中，「疾管署研判日」欄位應有個案確診研判日期資訊。
(二)非屬持續發生系統性誤植就醫日期錯誤情形者(例如，申請111年7-10月系統性案件補付卻無111年4-6月系統性錯誤，或申請111年11月系統性案件補付卻無111年4-6月及7-10月系統性錯誤者)，不符合申請資格。
(三)具申請資格之機構應於指定期限內，具函疾管署並副知健保署提出申請：
１、尚未提出申復且擬申請專案核定之機構，於接獲轄屬健保署分區業務組核扣案件相關通知之60日內提出申請。
２、已向健保署分區業務組申請系統性誤植就醫日期案件補付，但擬改申請專案核定補付者，於本(112)年8月31日前提出申請。
(四)申請程序及應檢附文件：
１、機構應隨函提供包含更正後實際就醫日期之申請「補付案件明細」，並以「切結書」說明願接受主管機關專案核定結果為異議案件之最終處理方式，且願接受主管機關不再受理核定專案補付月份其他核扣案件之C5案件申復。
２、機構應另洽第三方公正單位（轄屬地方政府衛生局或所屬公會全國聯合會），具函疾管署並副知健保署說明系統性錯誤原因或無法歸責事由，並提供經其檢視確認之機構「補付案件清冊」；第三方公正單位函文
應於疾管署接獲機構專案申請函文的收文日起15個工作天內送達。
３、如機構先前已向健保署申請系統性誤植就醫日期案件補付，應另敘明相關案件向健保署申請日期，並檢附申請函文或相關文件。
４、倘機構或第三方單位無法於函文中具體說明系統性誤植事由、函文送達疾管署時已超過指定期限，或非屬持續發生之系統性錯誤情形時，將不予受理專案核定申請。
(五)機構提出案件明細將由疾管署進行審查，並函知健保署分區業務組依核定結果辦理補付：
１、審查將排除非通報確定病例案件、同院所重複申報案件、實際就醫日不在隔離治療期間案件、以及非CV7核扣案件後，核定補付費用。
２、倘申請專案核定案件中，已有申請同月份C5申復之CV7核扣案件，針對該等已申請C5申復之案件，仍將依C5申復案件審查結果核定。
３、鑑於核定專案補付月份不得申請其他核扣案件之C5案件申復或轉健保給付，爰於完成專案核定計算應補付額度後，函請健保署撥付之金額將扣除專案核定月份所有經C5案件申復完成補付之費用以及已轉健保給付案件之費用。
三、另修訂醫事機構申復文件之資料格式及審核原則說明，重點摘要如下：
(一)有關機構提出個案管理費用申復案件時應檢附佐證資料，於Q2、3補充說明資料格式不拘，可為社群媒體截圖、病歷資料或上傳回復衛生局的檔案等均可認計，且可以紙本文件或電子檔案方式提供。
(二)增列Q9，說明機構申報「遠距照護諮詢」（醫令代碼E5201C 或 E5202C）或「抗病毒藥物治療後之追蹤評估」（醫令代碼 E5203C）費用時，就醫日期以照護結束日填報，但有少數案件因照護結束日未在隔離治療期間而遭CV7核減代碼核扣，得提出申復。倘院所於申復時提供之佐證資料足茲證明其確實於隔離治療期間之派案當日或隔日開始提供相關服務，且執行內容與頻率符合給付標準規定，經衛生單位審查通過者，將同意補付。
四、旨揭修訂文件置於疾管署全球資訊網/第四類法定傳染病/嚴重特殊傳染性肺炎/重要指引及教材/COVID-19個案隔離治療費用支付原則項下供參。
