院所違規態樣

（摘要節錄）

院所違規事證

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處分條款

（條文摘要節錄）

處分結果

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」

停約二個月，期間自104年11月1日起至104年12月31日止

未經醫師診斷，逕行提供醫事服務

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」、「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」之醫療費用

特管辦法第37條第1項第2款規定，保險醫事服務機構「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

特管辦法第39條第3款、第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」、「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」。

扣減醫療費用2,940元；追扣醫療費用294元；停約一個月，期間自104年9月1日起至104年9月30日止

未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄」、「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」之醫療費用

特管辦法第39條第3款、第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」、「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」。

停約二個月，期間自104年11月1日起至104年12月31日止

未經醫師診斷，逕行提供醫事服務

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」、「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」之醫療費用

特管辦法第37條第1項第2款規定，保險醫事服務機構「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」。

停約三個月，期間自104年11月1日起至105年1月31日止

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」之醫療費用

特管辦法第37條第1項第1款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

追扣醫療費用308元；扣減醫療費用3,080元

未主動開立自費項目收據暨囑保險對象自費

未經醫師診斷逕行提供醫事服務

申報「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」之醫療費用、申報「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」之醫療費用

特管辦法第13條規定，本保險給付之項目，保險醫事服務機構除依第十四條規定收取費用外，其他不得囑保險對象付費或自購藥劑、治療材料或自費檢查；亦不得應保險對象要求，提供其非醫療必要之服務及申報費用。

特管辦法第36條第2款規定，保險醫事服務機構有下列情事之一者，由保險人予以違約記點一點：二、違反第十條至第十四條、第十六條至第十七條、第二十五條、第三十二條第二項、第三十三條或第三十四條規定。

特管辦法第37條第1項第2款規定，保險醫事服務機構「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

違約記點一點；違約記點一點；追扣醫療費用744元；扣減醫療費用7,440元

刷健保卡換給健保不給付物品、體驗光療機虛報醫療費用

以未實際看診之醫師名義申報醫療費用

申報未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務之醫療費用

申報其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」。

特管辦法第37條第1項第1款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

扣減醫療費用142,020點；追扣醫療費用164,008元；停約一個月，期間自104年10月1日起至104年10月31日止

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

未經醫師診斷逕行提供醫事服務

申報「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」之醫療費用、申報「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」之醫療費用

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」。

特管辦法第37條第1項第2款規定，保險醫事服務機構「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

扣減醫療費用；停約三個月，期間自104年11月1日起至105年1月31日止

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」之醫療費用

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」。

扣減醫療費用；停約三個月，期間自104年11月1日起至105年1月31日止

特約醫事機構申請之醫療費用，有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由

申報醫療費用與實際調劑人員不符

特約醫事服務機構合約第17條第1項第5款規定，特約醫事機構申請之醫療費用，有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經查核發現已核付者，應予追扣。

追扣醫療費用198點