院所違規態樣

（摘要節錄）

院所違規事證

（摘要節錄）

處分條款

（條文摘要節錄）

處分結果

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

申報未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務之醫療費用

特管辦法第37條第1項第1款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

追扣及扣減醫療費用6,391元

容留未具醫師資格之人員為保險對象執行醫療業務

申報容留未具醫師資格之人員為保險對象執行醫療業務之醫療費用

特管辦法第39條第1項第5款規定，保險醫事服務機構容留未具醫師資格之人員，為保險對象執行醫療業務，申保醫療費用，保險人予以停約一個月至三個月。

停約一個月，期間自104年10月1日起至104年10月31日止

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

囑保險對象自費與未開立收據明細

申報未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務之醫療費用

特管辦法第37條第1項第1款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

特管辦法第11條、第13條規定，未開立醫療費用收據明細、囑保險對象自費，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條第2款規定違約記點一點。

追扣醫療費用203,429元；扣減醫療費用58,200元；違約記點一點

未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務

未經醫師診斷逕行提供醫事服務

未以實際看診醫師身份證號申報醫療費用

申報「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」及「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」之醫療費用

特管辦法第37條第1項第1款及第2款規定，保險醫事服務機構「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務」、「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減申報之相關醫療費用之十倍金額。

追扣醫療費用62,864元；扣減醫療費用59,410元

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用

申報其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述之醫療費用

特管辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情事，保險人應予以停約一至三個月」

停約二個月，期間自104年11月1日起至104年12月31日止

申報醫療費用與實際調劑人員不符

申報醫療費用與實際調劑人員不符之醫療費用

特管辦法第17條第5款規定，特約醫事服務機構申請之醫療費用有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經保險人查核發現已核付者，應予追扣。

追扣醫療費用270點